“سوق المال” تصدر قرارا جديدا

مسقط- شؤون عمانية

أصدرت الهيئـة العامـة لســوق المـال قرارا رقم 107 لسنة 2022 بإصدار لائحة تنظيم مزاولة نشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي.

استنادا إلى قانون شركات التأمين الصادر بالمرسوم السلطاني رقم 12/79،

وإلى المرسوم السلطاني رقم 90/2004 بنقل اختصاصات التأمين من وزارة التجارة والصناعة إلى الهيئة العامة لسوق المال،

وإلى اللائحة التنفـيذية لقانون شركات التأمين الصادرة بالقرار الوزاري رقم 5/80،

وإلى القرار رقم خ/31/2007 بشأن تنظيم متطلبات ترخيص مزاولة أعمال التأمين،

وإلى نموذج الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي الصادرة بالقرار رقم 34/2019،

وإلى قواعد التأمين الصحي الصادرة بالقرار رقم 78/2019،

وإلى لائحــــة تنظيم مزاولــــة نشـــاط إدارة مطالبات التأمين الصحـــي الصـــادرة بالقــــرار رقم خ/34/2020،

وإلى موافقة وزارة المالية،

وإلى موافقة مجلس إدارة الهيئة العامة لسوق المال،

وبناء على ما تقتضيه المصلحة العامة.

تـقـــرر

المــادة الأولـــــى

يعمل بأحكام لائحة تنظيم مزاولة نشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي، المرفقة.

المــادة الثانيــــة

ينشر هذا القرار فـي الجريدة الرسمية، ويعمل به من اليوم التالي لتاريخ نشره.

 

صـدر فـي: ٧ مـن ذي الحجة 1443هـ

المـوافــــق: ٦ مـن يوليــــــــــــو 2022م

عبداللـه بن سالـم بن عبداللـه السالمـي

الرئيس التنفـيذي للهيئة العامة لسوق المال

لائحـة تنظيـم مزاولـة نشـاط إدارة دورة إيـرادات مطالبـات التأمـين الصحـي

الفصـــل الأول

تعريفــات وأحكـــام عامــة

المــادة ( 1 )

فـي تطبيق أحكام هذه اللائحة يكون للكلمات والعبارات الآتية المعنى المبين قرين كل منها، ما لم يقتض سياق النص معنى آخر:

1- الهيئة:

الهيئة العامة لسوق المال.

2- الرئيس التنفـيذي:

الرئيس التنفـيذي للهيئة.

3- نشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي:

نشاط لتنظيم الدورة المستندية وتقديم خدمة رفــــع المطالبـــــات التأمينية ومتابعتها ومعالجتها نيابة عن مقدم الخدمة الصحية إلى شركة التأمين.

4- الترخيص:

الموافقة الكتابية الصادرة من الهيئة لمزاولة نشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي.

5- المرخص له:

الشخص الاعتباري الصادر له الترخيص.

6- شركة التأمين:

الشركة المرخص لها من الهيئة لمزاولة نشاط التأمين الصحي.

7- شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي:

الشركة المرخص لها من الهيئة لمزاولة نشاط إدارة مطالبات التأمين الصحي.

8- مقدم الخدمة الصحية:

المرفق الصحي المعتمد من وزارة الصحة، والمسجل لدى الهيئة لتقديم الخدمات الصحية فـي سلطنة عمان.

9- الترميز الطبي:

النظام المعتمد من قبل الهيئة لإدارة المعلومات الصحية والذي يستخدم فـي تشخيص ووصف حالات المرضى من خلال رموز واختصارات ومصطلحات طبية موحدة.

المــادة ( 2 )

لا يجوز ممارسة نشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي إلا بعد الحصول على ترخيص بذلك من الهيئة.

كما لا يجوز لشركة التأمين أو مقدم الخدمة الصحية أو شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي التعامل مع أي شخص يزاول نشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي غير المرخص له.

المــادة ( 3 )

يجوز للمرخص له أن يقدم خدماته لأكثر من مقدم خدمة صحية، كما يجوز له إبرام الاتفاقات معهم.

المــادة ( 4 )

يجـــوز للهيئــة التوقــــف مؤقتـــا عــن إصــدار تراخيــص جديــدة للمــدة التي تراهــا مناسبــة متى اقتضت الضرورة ذلك.

المــادة ( 5 )

لا يجوز للمرخص له تملك أو تشغيل أو إدارة أي مقدم خدمة صحية أو إحدى الشركات العاملة فـي قطاع التأمين أو إدارة مطالبات التأمين الصحي، إلا وفقا للاشتراطات والضوابط التي تصدرها الهيئة فـي هذا الشأن.

الفصــل الثانــي

الترخيـــــــص

المــادة ( 6 )

يشترط لمنح الترخيص ما يأتي:

أن يتخذ الشخص طالب الترخيص شكل الشركة وفق أحكام التشريعات المعمول بها.

ألا يقل رأس مال الشركة عن (300.000) ثلاثمائـــة ألـــف ريال عماني، مــع عــدم الإخلال بالحد الأدنى لرأس مال الشركة وفقا لقانون الشركات التجارية.

أن يكون غـــرض الشركــة الوحيـــد هو مزاولــة نشاط إدارة دورة إيـــرادات مطالبـــات التأمين الصحي.

أن يكــــون للشركــــة مديــــر متفـــرغ تتوفـــر فـيــــه الشـــروط التـــي تحددهــــا الهيئــــة، وعلى الأخص ما يأتي:

أ –    أن يكــون حاصـلا على مؤهــل جامعـــي، أو مـــا يعادلـــه من إحــدى الجامعـــات، أو المؤسسات العلمية المعترف بها فـي سلطنة عمان، وذلك فـي تخصص إدارة الرعاية الصحية، أو التأمين، أو إدارة الأعمال، أو إدارة دورة الإيرادات.

ب –   أن يكـــــون لديــــه خبـــرة فـي مجـــــال تخصصــــه لا تقــــل عـــن (7) سبــــع سنـــــوات بعــد الحصــول علـى المؤهــل اللازم.

ج –   أن يقدم شهادة عدم محكومية.

أن يكــــــون للشركـــة طبيـــب متفـرغ تتوفــــــر فـيــه الشروط التــــي تحددهــــا الهيئـــــة، وعلــى الأخـــص مــا يأتـــي:

أ –    أن يكون حاصلا على ترخيص من الجهة المختصة بمزاولة مهنة الطب.

ب –   أن يكـــون لديـــه خــبرة عمليــة لا تقـــل عــن (3) ثـــلاث ســــنوات بعـــد الحصـــول على المؤهل فـي مجال إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي.

ج – أن يقدم شهادة عدم محكومية.

تعيـين ما لا يقل عن (3) ثلاثة مرمزين طبيين، على أن يكونوا حاصلين على رخصة الترميز الطبي المحددة من قبل الهيئة والشهادة المعتمدة فـي هذا الشأن.

المــادة ( 7 )

يقدم طلب الموافقة المبدئية على مزاولة نشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي وفقا للنموذج المعد لذلك، ولا يترتب على تقديمه أي التزام على الهيئة، على أن يشتمل الطلب على البيانات والمستندات الآتية:

البيانات الأساسية لطالب الترخيص.

صــورة طبــق الأصـل من عقــد التأسيــس، والنظـــام الأساســي، والسجـــل التجـــاري، وشهادة الانتساب إلى غرفة تجارة وصناعة عمان.

بيان بأسماء وجنسية المشاركين فـي الشركـــة أو المساهمــين فـيها بالنسبــة للشركــات المساهمة الذين يملكون أسهما فـي رأس مالها تتجاوز نسبتها (5%) خمسة فـي المائة.

إيصال سداد الرسوم المقررة.

أي مستندات، أو بيانات أخرى تحددها الهيئة.

المــادة ( 8 )

يجب على طالب الترخيص فـي حالة حصوله على الموافقة المبدئية، أن يقدم إلى الهيئة خلال مدة أقصاها (60) ستون يوما من تاريخ الحصول على هذه الموافقة، المستندات الآتية، بغرض الحصول على الترخيص، وإلا عدت تلك الموافقة كأن لم تكن، ولا يترتب على ذلك أي آثار فـي مواجهة الهيئة:

نسخة من سند الملكية أو عقد الإيجار للمقر المقترح.

وثيقة الأخطار المهنية صادرة عن إحدى شركات التأمين المرخصة فـي سلطنة عمان، على ألا تقل قيمتها عن (100.000) مائة ألف ريال عماني.

شهادة مصرفـية تفـيد استيفاء رأس المال المطلوب.

ضمان مصرفـي غير مشروط لصالح الهيئة صادر عن أحد المصارف المرخصة فـي سلطنة عمان بالقيمة، والمدة التي تحددها الهيئة، وذلك لضمان حسن تنفـيذ شروط الترخيص، والوفاء بالالتزامات المنصوص عليها فـي هذه اللائحة.

ما يفـيد تعيين مدير وطبيب متفرغين للشركة.

ما يفـيد تعيين (3) ثلاثة مرمزين طبيين.

ما يفـيد التقيد بالإجراءات التي تكفل الالتزام التام بمتطلبات مكافحة غسل الأموال، وتمويل الإرهاب.

تقرير تفصيلي للنظام الإلكتروني الذي يعمل من خلاله طالب الترخيص، والإجراءات التي تكفل حمايته، وضمان فعاليته.

خطة التوظيف والتدريب والتأهيل للعاملين لدى طالب الترخيص.

أي مستندات أخرى تحددها الهيئة.

المــادة ( 9 )

يصدر الترخيص لمدة (2) عامين بقرار من الرئيس التنفـيذي خلال مدة لا تتجاوز (60) ستين يوما من تاريخ استيفاء طالب الترخيص جميع الشروط والمتطلبات المنصوص عليها فـي هذه اللائحة.

ويجوز تجديد الترخيص لمدة أو لمدد مماثلة بناء على طلب يقدم إلى الهيئة وفقا للنموذج المعد لذلك فـي موعد أقصاه (60) ستون يوما قبل انقضاء مدة الترخيص.

ويجب البت فـي طلب التجديد خلال مدة لا تتجاوز (45) خمسة وأربعين يوما من تاريخ تقديمه، وإلا اعتبر الطلب مرفوضا.

ويراعى عند التجديد وفاء المرخص له بجميع التزاماته، فضلا عن استيفائه جميع الشروط، والمتطلبات اللازمة للترخيص ابتداء.

المــادة ( 10 )

تخطر الهيئة طالب الترخيص أو المرخص له – بحسب الأحوال – فـي حالة عدم استيفاء طلب الترخيص أو تجديده للشروط، والمتطلبات المنصوص عليها فـي هذه اللائحة بأوجه النقص فـي طلبه، ومنحه مهلة لا تتجاوز (30) ثلاثين يوما من تاريخ إخطاره لاستكمال أوجه النقص، وإلا عد الطلب كأن لم يكن.

المــادة ( 11 )

يجوز للهيئة أن تطلب من طالب الترخيص أي توضيحات، أو بيانات، أو معلومات إضافـية، متى رأت ذلك ضروريا للبت فـي طلب الترخيص، وذلك خلال أجل لا يتجاوز (30) ثلاثين يوما من تاريخ استيفاء طالب الترخيص جميع الشروط، والمتطلبات المنصوص عليها فـي هذه اللائحة.

المــادة ( 12 )

يجوز للهيئة إلغاء الترخيص فـي إحدى الحالات الآتية:

إذا لم يباشر المرخص له نشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي خلال مدة أقصاها (6) ستة أشهر من تاريخ حصوله على الترخيص دون إذن أو عذر مقبول من الهيئة.

إذا تنازل المرخص له إلى الغير عن الترخيص أو عن الحقوق والالتزامات الناشئة عنه دون موافقة من الهيئة.

إذا خالف المرخص له قرارات أو تعليمات الهيئة ذات الصلة بنشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي، أو الأحكام المنصوص عليها فـي هذه اللائحة.

المــادة ( 13 )

يجوز للهيئة بدلا من إلغاء الترخيص أن تتخذ حيال المرخص له المخالف أحد الإجراءين الآتيين:

إنذاره بإزالة أسباب المخالفة خلال مدة أقصاها (7) سبعة أيام من تاريخ الإنذار.

وقف الترخيص لمدة لا تتجاوز (30) ثلاثين يوما قابلة للتجديد لمدة مماثلة.

المــادة ( 14 )

ينقضي الترخيص فـي إحدى الحالات الآتية:

انقضاء المدة المحددة له دون تجديده خلال الأجل المنصوص عليه فـي المادة (9) من هذه اللائحة، أو إذا رفضت الهيئة تجديده.

صدور حكم نهائي بإشهار إفلاس المرخص له، أو حله وتصفـيته، أو انقضاء مدته.

ثبوت حصول المرخص له على الترخيص عن طريق الغش أو التدليس أو التزوير أو تقديم بيانات أو معلومات غير صحيحة.

طلب المرخص له إنهاء الترخيص، على أن يشترط فـي هذه الحالة الحصول على موافقة الهيئة، والتأكد من وفاء المرخص له بجميع التزاماته.

الفصــل الثالـــث

التزامــات المرخـص لـه

المــادة ( 15 )

يجب على المرخص له الالتزام بقواعد ممارسة المهنة، وآدابها الصادرة عن الهيئة، وبتحقيق مستوى جودة الخدمات المقدمة منه.

المــادة ( 16 )

يجب على المرخص له أن يربط النظام الإلكتروني الذي يعمل من خلاله بنظام التأمين الصحي الإلكتروني لدى الهيئة، وبأي نظام إلكتروني آخر تحدده الهيئة، وذلك وفق الضوابط، والاشتراطات التي تضعها فـي هذا الشأن.

المــادة ( 17 )

يجب على المرخص له استخدام رخصة الترميز الطبي المعتمدة من قبل الهيئة فـي نظامه الإلكتروني.

المــادة ( 18 )

يجب على المرخص له توفـير الحماية اللازمة للنظام الإلكتروني الذي يعمل من خلاله وتأمين البيانات والمعلومات من أي اختراق إلكتروني، أو ولوج شخص غير مصرح له إليه، وأن يضع الآليات التي تكفل استعادة البيانات أو المعلومات فـي حالة فقدانها لأي سبب من الأسباب.

كما يجب عليه اتخاذ الإجراءات والتدابير اللازمة لمواجهة حالات الطوارئ أو حدوث عطل أو خلل فني فـي النظام الإلكتروني، بما يضمن عدم توقفه عن العمل، واستمرار تشغيله بكفاءة، وفاعلية.

المــادة ( 19 )

يجب على المرخص له تضمين جميع الأوراق، والمستندات ذات الصلة بنشاطه برقم الترخيص الصادر له، كما يلتزم بإخطار الهيئة بكل تغيير يطرأ على البيانات أو المعلومات التي يتضمنها الترخيص خلال (7) سبعة أيام من حدوث التغيير.

المــادة ( 20 )

يجب على المرخص له إجراء كافة العمليات المتعلقة بنشاطه داخل سلطنة عمان، وأن يلتزم بالسرية التامة لجميع البيانات والمعلومات والوثائق والمستندات التي يطلع عليها بحكم مزاولـــة نشاطـــه، ويحظــر عليــــه الإفصاح للغير عن أي منهــــا إلا بنـــاء علـــى إذن صريــــح من الهيئة، أو موافقــة صريحـة من صاحـــب الشــأن ممــن تتعلق به البيانات والمعلومات والوثائق والمستندات السريــة، أو تنفـيذا لحكم القانــون، أو لأمر قضائي صـادر مــن الادعـــاء العام أو المحكمة المختصة، بحسب الأحوال.

المــادة ( 21 )

يجب على المرخص له تجاه مقدم الخدمة الصحية الالتزام بالآتي:

1-    إدارة النظام الإلكتروني لمقدم الخدمة الصحية.

2-    التأكد من هوية المؤمن عليه، ومدى استحقاقه للخدمة العلاجية.

3 –   التحقق من أن البيانات المدخلة فـي النظام الإلكتروني لمقدم الخدمة الصحية والمتعلقة بمرض المؤمن عليه وتشخيصه وعلاجه مطابقة لرموز نظام الترميز الطبي المعتمد.

4 –   معالجة المطالبات المرفوضة من قبل شركة التأمين أو شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي، ومعرفة مصدر المشكلة والعمل على تصحيحها.

5 –   تدريب وتأهيل العاملين لدى مقدم الخدمة الصحية على استخدام أنظمة الترميز الطبي المعتمدة، والأنظمة التي قد تستحدث مستقبلا فـي هذا الشأن.

6 –   تحويل مطالبات التأمين الصحي المتعلقة بالخدمات العلاجية المقدمة للمؤمن عليه إلكترونيا إلى شركة التأمين أو شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي نيابة عن مقدم الخدمة الصحية، وضمان استلامهم لتلك المطالبات وفقا للمدد الزمنية المحددة لذلك.

7 –   متابعة تحصيل الأموال عن الخدمات العلاجية المقدمة للمؤمن عليه، إضافة إلى المبالغ المستردة عن المطالبات المرفوضة والتأكد من دفعها من قبل شركة التأمين فـي المدد الزمنية المحددة لذلك، إضافة إلى عمل التسويات المالية اللازمة.

8 –   تحديد رسوم تقديم الخدمات العلاجية للمؤمن عليه بالاتفاق مع شركة التأمين أو شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي.

9 –   توثيق جميع الخدمات العلاجية المقدمة للمؤمن عليه فـي النظام الإلكتروني لمقدم الخدمة الصحية.

10 – تحصيل مبلغ مساهمة المؤمن عليه فـي تكلفة المصاريف الطبية المحددة فـي الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي وملاحقها، وذلك عند زيارته لمقدم الخدمة الصحية، وتحويله إلى شركة التأمين.

المــادة ( 22 )

يحظر على المرخص له القيام بالآتي:

1 –   فرض رسوم أو الحصول على منفعة أو تقاضي أي مبالغ مالية من مقدم الخدمة الصحية أو شركة التأمين أو المؤمن عليه بخلاف المقابل المادي المتفق عليه مع مقدم الخدمة الصحية.

2 –   إبرام عقد مع مقدم الخدمة الصحية غير المقيد فـي سجلات الهيئة.

3 –   القيام بعمليات أو إجراءات تتعلق بنشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي خارج سلطنة عمان.

4 –   القيام بأي عمل يؤثر بصورة مباشرة، أو غير مباشرة على اختيار المؤمن عليه لشركة التأمين، أو مقدم الخدمة الصحية.

6 –   العمل برخصة ترميز طبي غير معتمدة من قبل الهيئة.

الفصــل الرابـــع

الإشــراف والرقابــة

المــادة ( 23 )

تعد الهيئة سجلا يقيد فـيه التراخيص الصادرة، على أن يشتمل القيد على رقم الترخيص، وتاريخ إصداره، ومدته، وبيانات ومعلومات وافـية عن المرخص له، والمقر الذي يزاول فـيه نشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي، وغير ذلك من البيانات، والمعلومات ذات الصلة بالتراخيص.

المــادة ( 24 )

يجـــب على المرخـــص لـــه أن يقدم إلى الهيئة كل ما تطلبه من بيانات ومعلومات وغيرها من الأوراق ذات الصلة بتطبيق أحكام هذه اللائحة متى طلبت منه ذلك.

المــادة ( 25 )

يجب على المرخص له أن يوافـي الهيئة بنسخة من العقود المبرمة مع مقدم الخدمة الصحية خلال (30) ثلاثين يوما من تاريخ إبرامها، كما يجب عليه إخطار الهيئة بأي تعديـــلات تطــرأ على تلك العقود، وموافاتها بنسخة منها خلال (15) خمسة عشر يومـا من تاريخ التعديل.

المــادة ( 26 )

يجـــب على المرخــص لــه إخطـــار الهيئة بالمعلومات الجوهرية التــي تؤثر على وضعه المالي أو الإجراءات المعمول بها فـي الشركة أو بأي قرار يتخذه بشــأن تعيين رئيــــس وأعضــــاء مجلـــس إدارتـــه، وذلك خـــلال (30) ثلاثين يومـــا مــن تاريـــخ العلـــم بالمعلومــــات، أو إصدار القرار.

المــادة ( 27 )

يجب على المرخـــص لـــه أن يرفـــع تقريرا كـــل (٤) أربعة أشهر إلى الهيئة عن أفعال الاحتيـــال أو سوء الاستخدام للمنافع الصحية التي وقعت خلال الفترة المعد عنها التقرير.

المــادة ( 28 )

يجب على المرخص له القيام بالآتي:

١ –   تعيين مراقب حسابات خارجي من بين مراقبي الحسابات المرخص لهم فـي سلطنة عمان، والمعتمدين لدى الهيئة، وعليه إمساك الدفاتر والسجلات المحاسبية وفقا لوسائل آمنة، ومضمونة، وتقديمها إلى الهيئة متى طلبت منه ذلك.

2 – أن يقــــدم إلى الهيئــــة ميزانيتـــه السنويــــة، وحساباتــــه الختاميــــة المدققـــة خـــــلال (90) تسعين يوما من تاريخ انتهاء السنة المالية.

المــادة ( 29 )

يجب على المرخص له أن يرفع إلى الهيئة تقريرا معتمدا من مراقب الحسابات الخارجي خلال (90) تسعين يوما من نهاية كل سنة مالية يشتمل على عدد وأسماء مقدمي الخدمة الصحية الذين تعامل معهم خلال السنة المالية، ومقدار العمولة المستحقة له من كل مقدم خدمة صحية.

الفصـــل الخامـــس

الرســـوم

المــادة ( 30 )

تستوفـي الهيئة الرسوم الآتية:

 

م      نــوع الخدمـــة     قيمة الرسم بالريال العماني

1      دراسة طلب الترخيص     (1500) ألف وخمسمائة

2      إصدار الترخيص أو تجديده           (2500) ألفان وخمسمائة

3      تعديل البيانات      (20) عشرون

4      طلب الاطلاع على الأوراق والسجلات       (20) عشرون

5      طلب صور أو مستخرجات      (20) عشرون

 

الفصــل الســـادس

الجـزاءات الإدارية

المــادة ( 31 )

تفرض غرامة إدارية مقدارها (3.000) ثلاثة آلاف ريال عماني على كل من يخالف أحكام المواد (19 ،18 ،17 ،16) من هذه اللائحة.

المــادة ( 32 )

تفرض غرامة إدارية مقدارها (5.000) خمســة آلاف ريــال عمانـــي علــى كـــل مــن يخالـــف أحكام المواد (٢٤، ٢٥، ٢٦، ٢٧، ٢٨، ٢٩) من هذه اللائحة.

المــادة ( 33 )

تفرض غرامة إدارية مقدارها (7.000) سبعة آلاف ريال عماني على كل من يخالف أحكام المواد (٥، ٦، ٢٠، ٢٢) من هذه اللائحة.