الهيئة العامة لسوق المال تصدر قرارا

مسقط- شؤون عمانية

أصدرت الهيئة العامة لسوق المال قرارا رقم 144 لسنة 2022، بإصدار نموذج وثيقة التأمين الصحي للزائرين.

استنادا إلى قانون شركات التأمين الصادر بالمرسوم السلطاني رقم 12/79، وإلى المرسوم السلطاني رقم 90/2004 بنقل اختصاصات التأمين من وزارة التجارة والصناعة إلى الهيئة العامة لسوق المال، وإلى نموذج الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي الصادر بالقرار رقم 34/2019، وإلى قواعد التأمين الصحي الصادرة بالقرار رقم 78/2019،  وإلى موافقة مجلس إدارة الهيئة العامة لسوق المال،

وبناء على ما تقتضيه المصلحة العامة.

تـقـــرر

المــادة الأولـــــى

يعمل بنموذج وثيقة التأمين الصحي للزائرين، المرفق.

المــادة الثانيــــة

ينشر هذا القرار فـي الجريدة الرسمية، ويعمل به من اليوم التالي لتاريخ نشره.

 

صـدر فـي: ٧ من ربيـع الثانــي 1444هـ

الموافـــــق: ٢ من نـوفمبــــــــــــر 2022م

عبدالـلـه بن سالم بن عبداللـه السالمي

الرئيـس التنفـيذي للهيئة العامة لسوق المال

 

 

نموذج وثيقة التأمين الصحي للزائرين

الفصــل الأول

التعريفـــات

فـي تطبيق أحكام الوثيقة وملاحقها يكون للكلمات والعبارات الآتية المعنى المبين قرين كل منها، ما لم يقتض سياق النص معنى آخر:

١ – الوثيقــة:

وثيقة التأمين الصحي للزائرين، وملاحقها.

٢ – المؤمـــــــن:

شركة التأمين المرخص لها بمزاولة نشاط التأمين الصحي فـي سلطنة عمان.

٣ – المؤمن له:

الشخص القادم إلى سلطنة عمان عبر المنافذ الحدودية البرية أو البحرية أو الجوية بغرض الزيارة، والذي تصدر باسمه هذه الوثيقة.

٤ – التغطية التأمينية:

المنافع الصحية الأساسية المتاحة للمؤمن له والمحددة فـي هذه الوثيقة.

٥ – مدة الوثيقة:

الفترة المحددة فـي الوثيقة والتي تسري خلالها التغطية التأمينية للمؤمن له.

٦ – طلب التأمين:

الطلب الذي يتولى المؤمن له تعبئته وفق البيانات المحــددة فـي الملحـــق رقــم (2) المرفق فـي هذا النموذج.

٧ – قسط التأمين:

مبلغ من المال يلتزم المؤمن له بسداده إلى المؤمن مقابل التغطية التأمينية المحددة فـي الوثيقة.

٨ – المنافع الصحية الأساسية:

الخدمات الصحية المتاحة للمؤمن له وفقا للملحق رقم (3) المرفق فـي هذا النموذج.

9-  مقدم الخدمة الصحية:

المرفق الصحي المعتمد من وزارة الصحة، والمسجل لدى الهيئة بتقديم خدمات التأمين الصحي فـي سلطنة عمان وفقا للأنظمة المعمول بها.

10- شبكة مقدمي الخدمات الصحية:

مجموعة مقدمي الخدمات الصحية المعتمدين، والمحددين من قبل المؤمن لتقديم خدمة الرعاية الصحية للمؤمن له.

11- المــرض:

الحالة الصحية التي يعاني منها المؤمن له، وتتطلب أن يتلقى فـيها الرعاية الصحية خلال مدة الوثيقة.

12- الحالات المزمنة:

المرض أو الإصابة التي تتسم بواحدة أو أكثر من الخصائص الآتية:

أ – الحاجـة إلى المتابعـة المستمرة أو لمدة طويلة من خلال الاستشارات والكشف الطبي.

ب – الحاجة إلى إعادة التأهيل أو التدريب على التعايش مع المرض.

ج – الاستمرار إلى ما لا نهاية ولا يمكن شفاؤها.

د – العودة، أو إمكانية العودة مرة أخرى.

13- الحالات الطارئة:

المرض أو الإصابة التي تستدعي التدخل الطبي السريع.

14- الحالة الموجودة سابقا:

أي مرض أو إصابة أو حالات ذات صلة ظهرت علاماتها أو أعراضها فـي الفترة السابقة على بدء التغطية التأمينية.

15- التنويــم:

تسجيل وترقيـد المؤمن له لدى مقدم الخدمة الصحية المصرح به من قبل المؤمن.

16 – علاج المريض الداخلي:

العـــلاج الذي يتطلــب ترقــيد المؤمــن له لدى مقدم الخدمة الصحية لمدة لا تقل عــن ليـــلــة واحـــدة بحيـــث تتجــاوز فتــرة الترقيد الساعة (12:00 ص)، للحصول على العناية الطبية اللازمة.

17- النفقات القابلة للاستعاضة:

المصاريف الطبية المعتادة والضرورية التي يتكبدها المؤمن له نظير تلقــيه الخدمــات العلاجية فـي سلطنة عمان خلال مدة الوثيقة.

18- المستندات المؤيدة للمطالبة:

المستندات التي تثبت هوية المؤمن له، والتقارير الطبية، والفواتير، والتقرير الفني لفحص الشرطة، إن وجد.

الفصــل الثانــي

الشروط والأحكام العامة

تمهيــــد:

تعتبر الوثيقة وطلب التأمين عقدا واحدا، وكل كلمة أو عبارة أعطي لها معنى خاص فـي أي جزء من الوثيقة أو طلب التأمين يكون لها المعنى ذاته، ما لم يقتض سياق النص معنى آخر. كما تعتبر المعلومات والبيانات الجوهرية والممارسات المتعارف عليها فـي عقود التأمين الصحي والمقدمة من قبل المؤمن له والمتعلقة بالتغطية التأمينية أساسا لهذا العقد.

١ – بيانات طلب التأمين:

يجب أن تكون البيانات المقدمة من المؤمن له صحيحة.

٢ – مدة الوثيقة:

تكون مدة الوثيقة بحسب مدة زيارة المؤمن له إلى سلطنة عمان.

٣ – تاريخ بدء التغطية:

تبدأ التغطية التأمينية للمؤمن له منذ دخوله سلطنة عمان.

٤ – سريان الوثيقة:

تسري هذه الوثيقة على جميع القادمين إلى سلطنة عمان عبر المنافذ الحدودية البرية أو البحرية أو الجوية بغرض الزيارة.

٥ – سداد قسط التأمين:

يلتزم المؤمن له بسداد قسط التأمين كاملا إلى المؤمن قبل دخوله سلطنة عمان.

٦ – عدم الزيارة لغرض العلاج:

يجب على المؤمن له عدم استخدام هذه الوثيقة لتغطية أي مرض أو إصابة معلوم لديه أو زيارة سلطنة عمان بهدف الحصول على علاج يقع ضمن المنافع الصحية الأساسية المحددة فـي الوثيقة.

7 – رفع حدود المنافع الصحية الأساسية:

يحق للمؤمن له رفع حدود المنافع الصحية الأساسية المحددة فـي الملحق رقم (3) المرفق بهذا النموذج، ويتم بناء على ذلك تحديد القسط التأميني من قبل المؤمن، ويمكن للمؤمن له كذلك طلب إضافة أي مزايا اختيارية أخرى.

8 – إلغاء الوثيقة:

أ – يجوز للمؤمن له إلغاء الوثيقة فـي حالة عدم دخوله سلطنة عمان، وذلك خلال مدة أقصاها (3) ثلاثة أيام عمل من تاريخ شراء الوثيقة، وفـي هذه الحالة تتم إعادة قسط التأمين كاملا إليه.

ب – يجب على المؤمن إعادة القسط التأميني إلى المؤمن له خلال مدة لا تزيد على (5) خمسة أيام عمل من تاريخ إلغائه للوثيقة.

9 – انتهاء التغطية التأمينية للمؤمن له:

تنتهي التغطية التأمينية للمؤمن له فـي الحالات الآتية:

أ – انتهاء مدة الوثيقة كما هي محددة فـي الملحق رقم (1) المرفق فـي هذا النموذج.

ب – استنفاد الحد الأعلى للتغطية التأمينية الذي تنص عليه هذه الوثيقة.

10 – نطاق شبكة مقدمي الخدمات الصحية:

يلتزم المؤمن له بالحصول على الخدمات العلاجية فـي شبكة مقدمي الخدمات الصحية، ويحق له فـي الحالات الطارئة تلقي العلاج خارج نطاق شبكة مقدمي الخدمات الصحية، وفـي هذه الحالة يلتزم المؤمن بتعويضه عن النفقات القابلة للاستعاضة.

11 – النفقات القابلة للاستعاضة:

يجب على المؤمن تعويض المؤمن له عن النفقات القابلة للاستعاضة خلال مدة لا تزيد على (21) واحد وعشرين يوم عمل من تاريخ استكمال المستندات المؤيدة للمطالبة، شريطة تزويد المؤمن بالمستندات المؤيدة للمطالبة خلال مدة لا تزيد على (10) عشرة أيام عمل من تاريخ تكبد تلك النفقات، وذلك فـي حال تلقي المؤمن له الخدمات العلاجية خارج نطاق شبكة مقدمي الخدمات الصحية.

12 – سرية المستندات المؤيدة للمطالبة:

يجــب علــى المؤمن له إطلاع المؤمن على المستندات المؤيدة للمطالبة، على أن يلتزم المؤمن بالحفاظ على سرية المعلومات التي تضمنتها تلك المستندات.

13 – التظلمات والشكاوى:

يحق للمؤمن له تقديم التظلمات والشكاوى وفقا للإجراءات التي تحددها الهيئة العامة لسوق المال.

14 – نطاق سريان الوثيقة:

تسري الوثيقة على المصاريف الطبية المتكبدة داخل الحدود الإقليمية لسلطنة عمان.

15 – الخدمات الإلكترونية:

يجب على المؤمن تحديد الآلية الإلكترونية التي تمكن المؤمن له من الآتي:

أ – سداد القسط التأميني.

ب – إلغاء الوثيقة.

ج – إرسال المستندات المتعلقة بالنفقات القابلة للاستعاضة.

د – الحصول على مبالغ النفقات القابلة للاستعاضة.

16-  الاختصاص القضائي:

تختص محاكم سلطنة عمان بالفصل فـي المنازعات الناشئة عن تطبيق أحكام هذه الوثيقة.

١٧ – القوانين المعمول بها:

تخضع هذه الوثيقة وتفسر وفقا للقوانين المعمول بها فـي سلطنة عمان.

الفصــل الثالــث

الاستثنــاءات

تستثنى من تطبيق أحكام الوثيقة الحالات الآتية:

1 – الإصابة التي يسببها المؤمن له لنفسه متعمدا.

2 – العلاج التجريبي.

3 – الفحوصات الشاملة التي لا تتطلب معالجة طبية منصوصا عليها فـي الوثيقة.

4 – أي فحوصات أو خدمات صحية تتم لأغراض غير طبية مثل الفحص الطبي المتعلق بالتوظيف، والسفر، والترخيص، والتأمين.

5 –  أدوية ووسائل العلاج بالطب البديل.

6 – الأمراض التي تنشأ بفعل إساءة استعمال بعض الأدوية أو المنشطات أو المهدئات أو بفعل تعاطي المواد الكحولية أو المخدرات أو المؤثرات العقلية.

7 – الجراحة أو العلاج التجميلي إلا إذا استدعتها إصابة جسدية عرضية غير مستثناة.

8 – الاستجمام وبرامج الصحة البدنية العامة.

9 – معالجة التهاب الكبد الوبائي (ج).

10 – علاج فـيروس نقص المناعة البشرية(HIV) أو العلل ذات الصلة به.

11 – جميع التكاليف المتعلقة بزرع الأسنان أو تركيب الأسنان الاصطناعية أو الجسور الثابتة أو المتحركة أو التقويم غير الناتجة عن حادث.

12 – فحوصات وعمليات تصحيح النظر أو السمع والوسائل البصرية أو السمعية المساعدة غير الناتجة عن الحادث.

13 – العلاج التقويمي لحاجز الأنف وقطع محارة الأنف والجراحة التعويضية إلا إذا كانت لعلاج حالة مرضية كانسداد الأنف وصعوبة التنفس أو ناتجة عن حادث.

14 – علاج تساقط الشعر أو الصلع أو الشعر المستعار لأغراض تجميلية.

15 – اختبارات الحساسية وعلاج الحساسية مهما كانت طبيعتها بخلاف تلك المتعلقة بالحساسية فـي الحالات الطارئة.

16 – أي مصاريف ذات صلة بالمعدل المناعي والعلاج المناعي.

17 – علاج وخدمات التحول الجنسي والتعقيم والعقم والعجز الجنسي.

18 – أي نفقات تتعلق بعلاج الاضطرابات المتعلقة بالنوم باستثناء علاج الحالات المرضية التي تشكل خطرا على الحياة.

19 – العلاج الناتج عن المشاركة فـي الرياضات أو الأنشطة الخطرة بما فـي ذلك – على سبيل المثال لا الحصر – الغطس بالرئة المائية والقفز بالمظلات وتسلق الجبال والصخور وقيادة المركبات والدراجات على الكثبان.

20 – العيب أو التشوه الخلقي الذي يشمل الخلل الوظيفـي أو الكيميائي أو البنائي الذي يكون موجودا عادة قبل الولادة سواء بالوراثة أو نتيجة للعوامل البيئية.

21 – اضطرابات الجلد مثل الثآليل، والجدري، وحب الشباب.

22 – علاجات السمنة والبدانة.

23 – حالات زرع الأعضاء المنقولة والنخاع العظمي أو زرع الأعضاء الاصطناعية البديلة التي تحل محل أي عضو بالجسم بشكل كلي أو جزئي.

24 – العلاج بالهرمونات البديلة.

25 – علاج الاضطرابات الوراثية، وزرع الخلايا الحية أو الأنسجة الحية مع حفظها بالتبريد، بما فـي ذلك – على سبيل المثال لا الحصر –  العلاج بالخلايا الجذعية، سواء كانت ذاتية المنشأ، أو مقدمة من قبل مانح.

26 –  النفقـــات المتكــبدة بسبـــب المضاعفــات الناتجة بشكل مباشر عن مرض أو إصابة أو علاج مستثنى من التغطية التأمينية.

27 – كل المستلزمات التي لا تعتبر أدوية، وتشمل – على سبيل المثــال لا الحـــصر – غسول الفم ومعجون الأسنان والصابون والمرطبات والكريمات والمطهرات، وصفات الألبان، والمكملات الغذائية، وأطعمة الأطفال، ومنتجات العناية بالجلد، ومستلزمات الرضع والفـيتامينات المتعددة (ما لم توصف كبديل للعلاج فـي حالة نقص فـيتامينات معروفة)، وكل المعدات التي ليس القصد منها تحسين الحالة الطبية أو الإصابة.

28 – أي أدوات طبية خارجية وأجهزة ومعدات بما فـي ذلك – على سبيل المثال لا الحصر –  مضخات الثدي، ماكينات المساج، ومعدات التمارين، ومقياس الحرارة، وأدوات قياس ضغط الدم والسكري، وشرائط الجلوكوز.

29 – واقيات الفم، والضمادات وجوارب الدعم والجوارب الطويلة.

30 – الدعامات الخارجية من أي نوع، وهي – على سبيل المثال لا الحصر – عصي المشي والحمالات، والمساند، والرافعات، ودعامات الظهر، ومشدات الخصر، وطوق الرقبة، ودعامــات المفاصل الأخــرى، والأحزمــة والكراســي المتحركــة، ومسانــد الكعــب وأحذية تجبير العظام.

٣١ – الإصابات الناشئة عن الحالات الآتية:

أ – العمليات العسكرية أيا كان نوعها.

ب – الأعمال الإجرامية أو مقاومة المؤمن له للسلطات.

ج – مشاركة المؤمن له فـي أعمال الشغب أو الإضراب أو الإرهاب.

 

ملحــق رقــم ( ١ )

جــدول الوثيقــة

 

1 – رقم الوثيقة:
2 – اسم المؤمن:
3 – نوع التأمين:
4 – اسم المؤمن له:
5 – مدة التأمين        /        /        م     إلى        /        /        م
6 – قسط التأمين: أ – قسط التأمين الأساسي. ب – رسوم الإشراف والرقابة (6 فـي الألف من صافـي قسط التأمين). ج – رسوم صندوق الطوارئ (1% من صافـي قسط التأمين).	ر.ع ر.ع ر.ع
د – إجمالي القسط المدفوع	ر.ع

 

 

 

 

 

 

 

 

ملحــق رقــم ( ٢ )

طلــب التأمــين

 

بيانــات المؤمــن لــه
الاســـم	العمر	الجنس	المهنة	رقم جواز السفر/ البطاقة الشخصية	الدولة	رقم الهاتف
مــدة الزيـــارة
(   ) أقل من  30 يوما                                           (   ) من 30 يوما إلى 90 يوما                      (   ) من 90 يوما إلى 180 يوما                            (   ) أكثر من 180 يوما
ما هو نوع تأشيرة دخولك إلى سلطنة عمان؟ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

 

 

ملحق رقم ( ٣ )

جدول المنافع الصحية الأساسية

 

التغطية الأساسية	الوصـــف	الحــدود
علاج المريض الداخلي	أ – التنويــــم فــــي المستشفـــى أو العنايــــــــــــة النهاريـــــــــــة (Day care) للتشخيص أو للعــــــــلاج أو لإجــــــــــراء الجراحة. ب – الإقامــة فـــي المستشفـــى / إيجار الغرفة.     ج – الإقامة والعلاج فـي غرف العناية المركزة.   د – رســــــــــــــــــــــوم الأطبـــــــــــــــــــــاء / الاستشاريـــــــــــين والفئــــــــــــات الطبية والطبية المساعدة. هـ – التشخيص / الأشعــــة / الرنيـــــن المغناطيســـــــي / الأشعـــــــــــــة المقطعيـــــــــــة / الموجات فوق الصوتية. و – الأدوية والمحاليل. ز – الحالات الموجـودة سابقـــا  والحالات المزمنة. ح – علاج الحالات الطارئة. ط – مصاريف الإسعاف.	– الحد الأقصى (10.000) عشرة آلاف ريال عماني للشخص المؤمن له خلال مدة الوثيقة.   – التنويم فـي المستشفى بحد أقصى (٠٣) ثلاثون يوما للمرة الواحدة.   – الإقامة فـي غرفة مشتركة، إلا فــــــــي الحــــــــــالات التـــــي تستوجب العزل.
إعادة جثمان ورفات المتوفى إلى موطنه الأصلي	مصاريف إعادة جثمان ورفات المتوفى إلى موطنه الأصلي	– الحــــد الأقصــــــى (3.000) ثلاثة آلاف ريال عماني للشخص المؤمن له خلال مدة الوثيقة.